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A Paralisia Obstétrica e o Papel da Fisioterapia

​A Paralisia Obstétrica é uma lesão do plexo braquial, geralmente unilateral, provocada por tracção ou avulsão das fibras nervosas durante as manobras obstétricas realizadas no parto. Ocorre em cerca de 25 a cada 10.000 nascimentos.


Plexo Braquial

O plexo braquial é um conjunto de nervos formado pelo ramo anterior da medula espinhal dos quatro últimos nervos cervicais e o primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e do T1), responsáveis pelo movimento e sensibilidade dos ombros, braços e mãos. As suas raizes dão origem aos troncos superior (C5+C6), médio (C7) e inferior (C8+T1), sendo que cada tronco divide-se em divisões anteriores e posteriores.


Factores de Risco

Há alguns factores que podem ser considerados de risco para a paralisia obstétrica, nomeadamente a macrossomia fetal (o bebé ser grande), um parto prolongado, obesidade materna, distocia de ombros, uso de fórceps e ventosas, parto pélvico e ainda diabetes materna.


Classificação

A lesão pode classificar-se de 3 formas, consoante a localização e gravidade da lesão.

1 - Erb-Duchenne - É a forma mais frequente, correspondendo a 75% dos casos. Trata-se de uma paralisia alta, envolvendo as raizes de C5 a C7. O membro não tem movimento, mantém-se ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido, em pronação e punho ligeiramente flectido. Afecta os músculos deltoide, bicípete, braquioradial supinadores e longo extensor do punho e dedos. Perda da abdução e da rotação externa do braço. Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado da lesão. Preservação da força do antebraço e da preensão palmar.

2 - Klumpke - É mais rara, é uma paralisia baixa, envolvendo as raizes de C7 a T1. A postura típica é de flexão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão da mão, normalmente a mão fica "em garra", com hiperextensão das articulações metacarpofalângicas. Reflexo de preensão palmar afectado, reflexo tricipital abolido, reflexo bicipital e radial presentes. Em alguns casos pode estar associado ao Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos.

3 - Completa - Envolve todas as raizes de C5 a T1. É a segunda forma mais frequente, ocorrendo em 24% dos casos. Afecta todo o plexo, sendo a postura do membro superior flácida, com todos os reflexos ausentes e alterações sensitivas.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas da lesão dependem do local, tipo e gravidade da mesma. Uma lesão do tronco superior pode dificultar  movimento da região do ombro; quando o tronco médio é afetado pode haver dificuldade de movimento do cotovelo; o comprometimento do tronco inferior pode dificultar o movimento da mão. Quando ocorre lesão dos três troncos, pode haver paralisia total do membro superior. 

Além de fraqueza muscular e flacidez, a lesão pode provocar alterações de sensibilidade, dor, atrofias e encurtamentos musculares, rigidez nas articulações e deformidades musculoesqueléticas no membro superior afetado, podendo levar a alterações posturais.


Diagnóstico e Prognóstico

O diagnóstico da paralisia obstétrica é feito com uma avaliação neurológica do recém-nascido em conjunto com a história obstétrica e do parto. Por vezes, o diagnóstico é sugerido pelos próprios pais, que se apercebem da hipotonia do membro superior dos filhos nas semanas seguintes ao nascimento.

O local e o tipo de lesão do plexo braquial determinam o prognóstico. Aproximadamente 70% das lesões regridem espontaneamente no decorrer de alguns meses com tratamento conservador. Por ser uma lesão que pode causar sequelas no decorrer do crescimento da criança, é fundamental o papel da fisioterapia no tratamento conservador para a melhoria e a manutenção da funcionalidade e qualidade de vida da criança. Dependendo do tipo e gravidade da lesão, alguns casos podem necessitar de abordagem cirúrgica, existem diversos tipos de cirurgia que visam restaurar a função dos nervos comprometidos.


Fisioterapia

A abordagem do paciente com lesão do plexo braquial tem como objetivos a recuperação funcional e a redução de possíveis complicações, visando maior independência e melhor qualidade de vida. 

As principais complicações nestes pacientes são alterações da sensibilidade, perda total ou parcial dos movimentos do membro, assimetrias posturais, deformidades articulares, omoplata alada, desequilibrios musculares e retrações das partes moles.

A fisioterapia pode e deve ser iniciada logo após o diagnóstico, no sentido de potenciar ao máximo a recuperação do membro afectado. 


As sessões de fisioterapia no recém-nascido podem ser estruturadas em 4 momentos:

  1. Correcção da postura
  2. Mobilização passiva
  3. Posicionamento do braço
  4. Ensino aos pais


O posicionamento do braço assume um papel fundamental e deve ser ensinado aos pais/cuidadores, para que possa ser realizado ao longo dos dias, mesmo para além das sessões de fisioterapia. Devemos estimular 4 posições: 

  1. A abdução com rotação externa
  2. A abdução horizontal com supinação 
  3. A adução
  4. A rotação interna (esta só depois da criança completar 28 dias)

O posicionamento deve ser implementado logo após o diagnóstico, durante o dia entre as mamadas e também ao longo da noite. É importante ter atenção ao posicionamento do membro superior lesionado durante as mamadas e o banho para evitar pioria da condição. O bebé deve usar sempre que possível roupas largas.


Em termos de estratégia de intervenção devemos considerar o membro superior como parte de um todo, promovendo a simetria e a correcção postural, de modo a haver uma informação proprioceptiva adequada. Até aos 4 meses devemos favorecer a actividade bilateral, privilegiando a simetria com enfoque na linha média. A partir dos 3 meses pode estimular-se a posição de decúbito ventral com apoio do braço afectado, para o estimular. 

Posturalmente devemos sempre ter em atenção o bebé na sua globalidade, construindo uma base de suporte correcta, para dar-lhe pontos de referência adequados.

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