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A Paralisia Obstétrica e o Papel da Fisioterapia
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Sábado, 17 Março, 2018
A Paralisia Obstétrica é uma lesão do plexo braquial, geralmente unilateral, provocada por tração ou avulsão das fibras nervosas durante as manobras obstétricas realizadas no parto. Ocorre em cerca de 25 a cada 10.000 nascimentos. É fundamental o papel da fisioterapia no tratamento.
Plexo Braquial
O plexo braquial é um conjunto de nervos formado pelo ramo anterior da medula espinhal dos quatro últimos nervos cervicais e o primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e do T1), responsáveis pelo movimento e sensibilidade dos ombros, braços e mãos. As suas raízes dão origem aos troncos superior (C5+C6), médio (C7) e inferior (C8+T1), sendo que cada tronco divide-se em divisões anteriores e posteriores.
Factores de Risco
Há alguns fatores que podem ser considerados de risco para a paralisia obstétrica, nomeadamente a macrossomia fetal (o bebé ser grande), um parto prolongado, obesidade materna, distocia de ombros, uso de fórceps e ventosas, parto pélvico bem como diabetes materna.
Classificação
A lesão pode classificar-se de 3 formas, de acordo com a localização e gravidade da lesão.
1 – Erb-Duchenne – É a forma mais frequente, correspondendo a 75% dos casos. Trata-se de uma paralisia alta, envolvendo as raízes de C5 a C7. O membro não tem movimento, mantém-se ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido, em pronação e punho ligeiramente fletido. Afeta os músculos deltoide, bicípite, braquio-adial supinadores e longo extensor do punho e dedos. Perda da abdução e da rotação externa do braço. Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado da lesão. Preservação da força do antebraço e da preensão palmar.
2 – Klumpke – É mais rara, é uma paralisia baixa, envolvendo as raízes de C7 a T1. A postura típica é de flexão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão da mão, normalmente a mão fica “em garra”, com hiperextensão das articulações metacarpo-falângicas. Reflexo de preensão palmar afetado, reflexo tricipital abolido, reflexo bicipital e radial presentes. Em alguns casos pode estar associado ao Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos.
3 – Completa – Envolve todas as raízes de C5 a T1. É a segunda forma mais frequente, ocorrendo em 24% dos casos. Afeta todo o plexo, sendo a postura do membro superior flácida, com todos os reflexos ausentes e alterações sensitivas.
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas da lesão dependem do local, tipo e gravidade da mesma. Uma lesão do tronco superior pode dificultar movimento da região do ombro. Dessa forma quando o tronco médio é afetado pode haver dificuldade de movimento do cotovelo e o comprometimento do tronco inferior pode dificultar o movimento da mão. Quando ocorre lesão dos três troncos, como resultado pode haver paralisia total do membro superior.
Além de fraqueza muscular e flacidez, a lesão pode provocar igualmente alterações de sensibilidade, dor, atrofias e encurtamentos musculares, rigidez nas articulações e deformidades musculoesqueléticas no membro superior afetado, podendo levar a alterações posturais.
Diagnóstico e Prognóstico
O diagnóstico da paralisia obstétrica é feito com uma avaliação neurológica do recém-nascido em conjunto com a história obstétrica e do parto. Por vezes, o diagnóstico é sugerido pelos próprios pais, que se apercebem da hipotonia do membro superior dos filhos nas semanas seguintes ao nascimento.
O local e o tipo de lesão do plexo braquial determinam o prognóstico. Aproximadamente 70% das lesões regridem espontaneamente no decorrer de alguns meses com tratamento conservador. Por ser uma lesão que pode causar sequelas no decorrer do crescimento da criança, é fundamental o papel da fisioterapia no tratamento conservador para a melhoria e a manutenção da funcionalidade e qualidade de vida da criança. Dependendo do tipo e gravidade da lesão, alguns casos podem necessitar de abordagem cirúrgica, existem diversos tipos de cirurgia que visam restaurar a função dos nervos comprometidos.
Fisioterapia
A abordagem do paciente com lesão do plexo braquial tem como objetivos a recuperação funcional e a redução de possíveis complicações, visando maior independência e melhor qualidade de vida.
As principais complicações nestes pacientes são alterações da sensibilidade, perda total ou parcial dos movimentos do membro, assimetrias posturais, deformidades articulares, omoplata alada, desequilíbrios musculares e retrações das partes moles.
A fisioterapia pode e deve ser iniciada logo após o diagnóstico, com o intuito de potenciar ao máximo a recuperação do membro afetado.
As sessões de fisioterapia no recém-nascido podem ser estruturadas em 4 momentos:
- Correção da postura
- Mobilização passiva
- Posicionamento do braço
- Ensino aos pais
O posicionamento do braço assume um papel fundamental e deve ser ensinado aos pais/cuidadores, para que possa ser realizado ao longo dos dias, mesmo para além das sessões de fisioterapia. Devemos estimular 4 posições:
- A abdução com rotação externa
- A abdução horizontal com supinação
- A adução
- A rotação interna (esta só depois da criança completar 28 dias)
O posicionamento deve ser implementado logo após o diagnóstico, durante o dia entre as mamadas e também ao longo da noite. É importante ter atenção ao posicionamento do membro superior lesionado durante as mamadas e o banho para evitar pioria da condição. O bebé deve usar sempre que possível roupas largas.
Em termos de estratégia de intervenção devemos considerar o membro superior como parte de um todo, promovendo a simetria e a correção postural, de modo a haver uma informação proprioceptiva adequada. Até aos 4 meses devemos favorecer a atividade bilateral, privilegiando a simetria com enfoque na linha média. A partir dos 3 meses pode estimular-se a posição de decúbito ventral com apoio do braço afetado, para o estimular.
Posturalmente devemos sempre ter em atenção o bebé na sua globalidade, construindo uma base de suporte correta, para dar-lhe pontos de referência adequados.
Alexandra Lopes
Fisioterapeuta da Fisiolar, licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de Saúde de Setúbal em 2004, Mestre na especialidade de Ciências da Fisioterapia pela Faculdade de Motricidade Humana em 2009 e Master em Técnicas Osteopáticas do Aparelho Locomotor pela Escuela de Osteopatia de Madrid em 2010.